虞希堯醫師     益安特別門診主治醫師
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  糖尿病患者因下肢血管病變造成的截肢,要比非糖尿病者高 5至 10倍。糖尿病足的主要症狀是下肢疼痛及皮膚潰瘍,早期是雙腳皮膚搔癢、皮膚發紫、趾端刺痛麻木,走路時疼,休息時也疼;合併感染後,傷口不易癒合。

  糖尿病足的防治包括:(1)嚴格控制血糖及血壓。(2)注意足部衛生,注意勿造成燙傷,避免穿不合腳的鞋,對雞眼和任何微小的足部傷口和感染,都要請專家處理。 (3)以手術或藥物改善下肢循環,注意足部保暖,戒煙。

  此外,若干輔助醫療步驟也有助於糖尿病足潰瘍的照護。

加壓
  併有靜脈鬱積性的潰瘍,鼓勵病人把腳抬高,給與30-40mmHg壓力的加壓治療,可增進傷口癒合速度。可使用的方式包括 Unna 靴、彈性襪、彈性繃帶、骨科加壓器具、氣動式加壓幫浦。多層的加壓系統會比單層的有效。需先排除伴隨有動脈阻塞情形,以免造成壞死。

壓力性潰瘍(褥瘡、壓瘡)
  對已產生神經損害的患者,需預防壓力性潰瘍,最重要的就是要除去外在壓迫,其他的危險因子包括:摩擦、過度潮濕、靜置不動、感覺喪失、循環障礙。

壓力性潰瘍的治療重點在:
1. 病人全面性的健康問題,包括生理、心理及營養狀態。

2. 加強翻身技巧及選擇適當的床褥、支托物來減輕組織之負擔。

3. 持續的傷口照護,包括:清除壞死組織、使用生理食鹽水及敷料來保持傷口的清潔與濕潤、保持傷口周圍皮膚乾燥、評估傷口細菌菌落及感染。

保濕敷料與皮膚替代物
  雖然對慢性潰瘍方面尚無足夠資料,但對急性及一般性的潰瘍而言,保持傷口在清潔略濕的環境,一般認為癒合較佳。保濕性的敷料可保護傷口、降低感染機率、減輕疼痛、清除壞死組織、促進肉芽組織生成、減少換藥次數。

  對於無法癒合之慢性潰瘍,萬一不適合植皮時,可考慮暫用市面上可買到各式各樣的皮膚替代品,如前述通稱人工皮的保濕敷料。

再生醫學
  組織工程再生技術,在現代醫學各領域扮重要角色。

  以現今的技術,多層培養角質細胞或表皮移植物已是可行,惟尚有薄、脆弱、等待時間長、產量低
、價格高等缺點,所以還未能全面應用,假以時日,可能之臨床應用包括燒傷、慢性足部潰瘍疤痕重建
、白斑、先天性的痣、慢性乳突炎、尿道下裂、角膜移植等。

真皮層取代物
目前有幾種作法:
1. 可從大體取得皮膚,以化學方式處理,除去細胞內抗原,可單獨使用或與表皮移植物合併使用於外科傷口。
2. 使用牛的膠原蛋白加上細胞間質成分 chondroitin-6 sulfate ,以一層矽化物覆蓋,國外某些地區已許
 可使用於燒傷傷口。
3. 在生物可吸收的細胞間質上培養人類的纖維母細胞,國外某些地區已許可使用於燒傷病人。

  根據國外報導,另有一種合成的皮膚取代品,有二層構造,內含牛膠原、活體人類皮膚纖維母細胞和角質細胞,美國聯邦藥管局已核可使用。

外用生長因子
  長期以來,科學家一直嘗試以生長因子直接塗抹以加速傷口癒合,有一種局部外用的凝膠:人類血小板生長因子(PDGF) 凝膠,是一種重組蛋白技術的醫療應用,可應用於糖尿病足神經性潰瘍等不良癒合的傷口。在美國一個醫學中心的研究中,發現使用組病人癒合性有48﹪,使用安慰劑的病人的癒合性只有25﹪,此結果與清創的程度有關,但是,不管是給予生長因子凝膠或是給予安慰劑,復發率都是30﹪;另有數個研究亦支持。其適用性與療效仍需更多的觀察。

  血小板在傷口癒合過程中佔重要角色,另有一種提取自體血小板濃縮品的技術,亦已運用於糖尿病足潰瘍等困難傷口。

  在作者個人的臨床服務上,已有多位糖尿病足潰瘍患者,受益於上述二種外用生長因子療法。

高壓氧治療與其它物理療法
  物理療法除高壓氧治療外,尚有紅外線、遠紅外線、紫外線、低能量的鐳射治療、超音波治療、電刺激療法、水療、傷口持續張力牽引、負壓治療、加溫治療、、、,各種療法都各有其最適應症狀,在糖尿病足潰瘍的治療方面,一般都贊成居輔助地位。其中高壓氧與遠紅外線是作者較常運用的輔助醫療設備,高壓氧治療運用於糖尿病足潰瘍,已被美國高壓醫學會收錄為適應症之一,用 2 至 3 大氣壓每日90 至120 分鐘,文獻證實有助傷口癒合並減少截肢率,其與遠紅外線都有改善血液黏度的作用,所不同的是高壓氧經呼吸道進入全身作用,遠紅外線則以局部照射為主,以遠紅外線直接照射洗腎廔管,可以延長廔管的使用,但對糖尿病及動脈硬化型下肢潰瘍,作者較常於傷口近端20至30公分血液入流路徑上
、以30公分高度施予每日兩次的治療。近期有人嘗試以局部方式給予高壓氧,或在中醫穴位上給予遠紅外線治療、作遠端生理的調控。

  本文所述的所有治療方法,都要請專科醫師評估,切記不可自行使用。