張耀中醫師    萬芳醫院 血管中心主任
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前言:
        本文所提要接受截趾或截肢的情形,是先將外傷、腫瘤等因素排除在外,即我們日常診療常見經二週以上的傷口處置、換藥,仍不易癒合的足部或下肢潰瘍,尤其是糖尿病患者(1-3)。

         臨床上,我們常可見到罹患足部或下肢不易癒合(unhealed)潰瘍的病例,雖經多次的住院,接受傷口清創、甚至植皮手術,但仍無法癒合。 因此,唯有走上多次、不同位置(level)的截肢手術,最後,以膝下 (B-K) 或膝上 (A-K) 截肢收場 (4-5)。上述患者的冗長、繁複地處置,在目前醫療費用緊縮 (cost containment)的全民健保體系下,除了會造成患者的痛楚(suffering)(6)、不便之外,由於住院日冗長,減少有限床位的有效運用,因此會嚴重的影嚮醫院的營收。所以,我們是否有必要從另一個角度來檢視上述的情況?以下我們將詳細描述本科最近一年多以來,一百多位接受下肢血管繞道手術的患者,取較有興趣的三例,做一些討論,並就教於各位先進。

病例一:
男性,69歲,主訴:左下肢膝下截肢術後,傷口無法癒合,因此被轉介至本院。患者有糖尿病、痛風等病史。此次是由於左足部有痛風石形成合併傷口感染、潰瘍,經當地醫師施行多次傷口清創,但仍無法癒合且合併感染,因此就陸續往上截肢,最後施行膝下截肢,但傷口仍無法癒合。

理學檢查:
左側鼠蹊部摸不到股動脈脈博。
實驗室檢查:
非侵襲性週邊血管檢查發現左股動脈嚴重阻塞(7-8)。雙下肢動脈血管攝影檢查,結果如圖一所示:左腸骨動脈(common iliac A)完全阻塞(9)。

手 術:
鑑於患者當時的全身狀況,由於長期多次住院及最近接受膝下截肢手術後有衰弱 (chronic wasting)的情形下,我們施行股動脈-股動脈 (femoro-femoral cross-over bypass)(10)如圖二所示,這是一種extra-anatomic bypass(11), 不必進入腹腔,對於術後患者的恢復影嚮較小,且可達到血管繞道手術的目的,即恢復患肢的血液供應。術後,患者經過適當的照護,截肢處的傷口終能癒合。

病例二:
男性,83歲,來本院初診的主訴是右下肢第三、四趾間有不易癒合的傷口,在其他醫院處置 1-2 個月無效。鑑於三年前患者的左足部因輕微外傷而造成類似的傷口,在其他醫院接受多次傷口清創、截趾、截肢等手術後,傷口仍無法癒合,因此截肢的範圍一再地往上延伸,最後終以膝上截肢收場。由於此次擔心重蹈上次冗長住院、多次手術及截肢的噩運,因此被轉介來本科。

理學檢查:
右足第三、四趾間潰瘍,右下肢由股動脈以下摸不到脈博。
實驗室檢查:
於本科非侵襲性週邊血管檢查室,檢查發現右下肢股動脈以下的血管有相當嚴重的阻塞。因此再安排下肢動脈血管攝影檢查,結果如圖三所示:右總腸骨動脈 (common iliac A)完全阻塞。

手 術:
由於患者83歲高齡,曾有腦中風病史,因此施行extra-anatomic bypass如圖四所示,由右腋動脈(axillary A)接二段人工血管,將上肢血流引至患肢(12)。 術後右足第三、四趾,在骨科醫師細心的截趾及傷口處理後終能癒合,如圖四。

病例三:
男性,72歲,主訴:左下肢、足背處,有經半年治療仍無法癒合的潰瘍。上述傷口雖經整形外科醫師施行植皮手術,但仍無法癒合,因此被轉介至本科。過去病史:高血壓、四年前中風、無糖尿病。

理學檢查:
左下肢約有15 x 15平方公分的傷口,可見肌腱暴露,如圖五所示。左下肢膝動脈 (popliteal A) 以下,脈博減弱。

實驗室檢查:
非侵襲性週邊血管檢查發現:左下肢股動脈以下嚴重阻塞。雙側股動脈血管攝影檢查,如圖六所示,可見股淺動脈完全阻塞。

手 術:
採用人工血管,施行股-膝動脈繞道手術,這亦是本科週邊血管手術最常施行的手術之一,如圖七所示
,術後傷口再經原轉介的整形外科醫師植皮手術後已完全癒合,如圖五所示。

討論:
  台灣地區由於各方面的進步,因此許多急性病都得到相當妥善的控制。但是由於工業化、日常飲食西化及高熱量食物的攝取增加等因素,因此慢性病如:腦血管疾病、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、血脂肪異常等,迅速爬升至十大死因的前幾名,並居高不下。此外,由於國民平均壽命的延長,使得老年人口增加,其比率於1993已達到世界衛生組織老年國家的標準,上述諸因素的交互作用將使下肢動脈疾病日益增加 (13-17)。要強調的是上述各種慢性病,多為動脈粥狀硬化 (atherosclerosis) 的主要危險因子
,如多項因素同時存在,將會加速動脈粥狀硬化的進行,所以說動脈粥狀硬化是全身性的疾病 (systemic disease)(18-21)。

  下肢血管疾病,在日常診療上是相當常見且重要的。患者早期並無任何不適,唯有較晚期才會出現下列典型的症狀: 間歇性跛行 (intermittent claudication) ·靜止痛 (rest pain) ﹐缺血性潰瘍 (ischemic ulcer) 或 壞疽 (gangrene)。我們該如何早期診斷患者的下肢血管阻塞疾病呢? 除了上述臨床表現的病史詳細詢問之外,完整、細心的下肢動脈血管理學檢查,亦是不可忽略的。此外,可以安排患者接受非侵襲性週邊血管檢查,對於久不癒合的足部傷口 ( unhealed foot ulcer ),可以篩檢出部份嚴重血管狹窄或阻塞的病例
。在門診常可見到一些下肢或足部的傷口,如果在傷口處置二週以上仍未見癒合,可能要考慮是否合併有週邊動脈血管方面的問題。一般醫院的心臟血管外科的週邊血管檢查,多可以針對上述問題提供適當的鑑別診斷。由於此類患者多屬高齡、同時罹患其他內科疾病,如:腦中風、冠心病、糖尿病、腎功能不全或慢性阻塞性肺疾等,因此如當需施行腹腔內較大血管,如腸骨動脈手術時,需進入腹腔,如此較易造成術後併發症 如心肌梗塞 (22-23) 、或呼吸衰竭等。因此對於此類患者可以考慮採用 extra-anatomic bypass ,即不需進入腹腔,如本文病例一及二,如此術後患者的恢復較快、較順利,亦可達到血管繞道手術的目的,恢復患肢的血流供應。再者如病例二所顯示的,如果此次患者的右下肢,仍像以前未接受適當的血管檢查及血管繞道手術,恐難逃高位截肢的噩運。

  此外,如病例三所顯示:左下肢傷口經處置達半年之久、仍未癒合,如果不接受血管檢查、就無法知道問題癥結所在。我們可以在適當的血管檢查之後,針對血管病變施以適當的血管繞道手術。股-膝繞道手術是本科血管手術當中最常施行手術之一,如此簡易的手術,再加上隨後的植皮手術,困擾患者多時的問題即可解決,亦可合理抑制醫療費用的成長。

結論:
對於久未癒合的足部或下肢傷口,根據學者的研究及我們初步的經驗顯示,對於上述患者宜安排適當的週邊血管檢查,必要時再接受血管攝影檢查(24),以早期發現較嚴重且可以矯治 (correctable)的血管病變
,以避免或減少截肢的噩運,希望經由上述的努力,可以合理的抑制醫療費用的支出(25)。

誌謝:
感謝李勝雄先生、李信琪、顏貴珍、及黃美華小姐在圖片製作及文稿整理的協助。

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